L'insuffisance cardiaque par dysfonction diastolique
L'insuffisance cardiaque par dysfonction diastolique est un diagnostic posé quotidiennement dans la pratique hospitalière, en particulier dans le cadre d'une décompensation cardiaque sans cause clairement établie. Mais est-ce un concept bien établi ? Sur quelles bases peut-on poser ce diagnostic ? La prévalence de cette entité, si cela en est une, est-elle importante ? Quelle en est la morbi-mortalité ? Comment établir ce diagnostic et quel en est le traitement ? C'est à ces questions que nous essaierons de répondre au travers de cet article basé sur une revue de la littérature actuelle.
définition et classification de l'insuffisance cardiaque
L'insuffisance cardiaque (IC) est la cause la plus fréquente d'admission en milieu hospitalier. La moitié de ces patients présentent, à l'échographie cardiaque, une fraction d'éjection normale ou discrètement diminuée. Lorsqu'on ne retrouve pas de dysfonction systolique, faut-il dès lors parler d'insuffisance cardiaque diastolique par exclusion ? Rappelons la définition de l'IC donnée par l'European society of cardiology (ESC) en 2005.1 Le diagnostic d'IC nécessite :
• des symptômes d'IC au repos ou à l'exercice (dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, œdèmes des membres inférieurs) et
• une évidence objective (de préférence par échocardiographie) de dysfonction cardiaque et, en cas de doute
• une réponse au traitement de l'IC.
Les deux premiers critères doivent être remplis.
Selon les nouvelles définitions de l'ESC en 2007,2 on distingue l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée, soit celle que nous appelions couramment insuffisance cardiaque systolique, de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection normale, soit celle que nous appelions par défaut insuffisance cardiaque diastolique.
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insuffisance cardiaque à fraction d'éjection normale : définition et étiologie
facteurs prédisposants et précipitants de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection normale
fréquence et mortalité de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection normale
de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection normale à l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée : un continuum ?
physiopathologie de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection normale
Comme déjà évoqué, l'ICFEN est, dans un nombre considérable de cas, la conséquence d'une dysfonction diastolique du myocarde. La période diastolique normale est représentée par la relaxation isovolumétrique qui débute après la fermeture de la valve aortique suivie du remplissage du ventricule gauche (VG). Le remplissage du VG s'effectue en trois phases : un remplissage rapide immédiatement après l'ouverture de la valve mitrale, une phase de diastase pendant laquelle passe très peu de flux à travers la valve mitrale, et enfin la contraction de l'oreillette gauche.4
La dysfonction diastolique entraîne une anomalie de remplissage du VG due à un ralentissement de relaxation du VG ou à un trouble de la distensibilité du VG (ou compliance), avec, par conséquent, une augmentation de la pression de remplissage du VG. Cette augmentation de la pression de remplissage du VG conduit à une augmentation de la pression en fin de diastole et finalement à une augmentation de la pression au niveau des capillaires pulmonaires, menant à la dyspnée, symptôme principal de l'insuffisance cardiaque.
comment poser le diagnostic d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection normale : rôle de l'échographie cardiaque
critères diagnostiques selon l'esc en 2007
traitement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection normale
conclusion
Selon la dernière définition de la Société européenne de cardiologie, on ne devrait plus parler d'insuffisance cardiaque diastolique mais d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection normale (ICFEN) ceci d'autant plus que celle-ci n'est pas toujours due à une dysfonction diastolique. Le terme d'insuffisance cardiaque diastolique, pour toute décompensation cardiaque chez un patient avec une fraction d'éjection normale, n'est donc pas correct. L'ICFEN est responsable d'environ 50% des cas d'insuffisance cardiaque du sujet âgé de > 70 ans. Elle a une morbidité et une mortalité identiques à l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée (ICFED). Bien que le concept d'un continuum entre ICFEN et ICFED ne soit pas encore bien établi, on peut retenir que les facteurs précipitant les deux entités sont identiques. L'efficacité des traitements sur morbi-mortalité n'est par contre pas aussi bien définie pour l'ICFEN que pour l'ICFED, ceci par manque d'études evidence-based avec des critères d'inclusion adéquats. Le traitement se base donc essentiellement sur des recommandations de consensus et est dirigé contre la maladie de base, les facteurs précipitants et la rétention hydro-sodée.
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